Tratamiento del cáncer de seno invasivo según la etapa

 Tratamiento del cáncer de seno invasivo según la etapaPara los cánceres de seno invasivos en etapa más temprana, si el tumor es lo suficientemente pequeño, la conservación del seno a menudo es apropiada, aunque la mastectomía también es una opción. Si por el contrario, el tumor es muy grande, se necesitará una mastectomía, a menos que la quimioterapia (neoadyuvante) administrada antes de la cirugía pueda reducir bastante el tamaño del tumor para permitir una cirugía de conservación del seno. En cualquiera de los dos casos, será necesario examinar uno o más ganglios linfáticos axilares para saber si contienen cáncer. La radiación será necesaria para casi todas las pacientes que se han sometido a una cirugía de conservación del seno y para algunas que hayan tenido una mastectomía. Normalmente también se recomienda el tratamiento sistémico adyuvante después de la cirugía para todos los cánceres que miden más de 1 cm (alrededor de ½ pulgada) de ancho, y algunas veces también para tumores más pequeños.

Etapa I:

Estos cánceres aún son relativamente pequeños y no se han propagado a los ganglios linfáticos (N0) o existe un área diminuta de propagación del cáncer en el ganglio linfático centinela (N1mi).

Terapia local:

Los cánceres en etapa I pueden tratarse con cirugía de conservación del seno (tumorectomía, mastectomía parcial) o mastectomía. Los ganglios linfáticos también necesitan ser evaluados con una biopsia de ganglio centinela o una disección de ganglio linfático axilar. La reconstrucción del seno puede hacerse al mismo tiempo que la cirugía o posteriormente.

La radioterapia se administra usualmente después de la cirugía de conservación del seno. Las mujeres pueden considerar la cirugía de conservación del seno sin la radioterapia si presentan todas las características siguientes:

Tienen 70 años o más.

  • El tumor mide 2 cm de diámetro o menos y ha sido extirpado completamente.
  • El tumor contiene receptores hormonales y se administra terapia hormonal.
  • Ninguno de los ganglios linfáticos que fueron extirpados contiene cáncer.

Algunas mujeres que no cumplen con estos criterios tratan de evitar la radiación, pero los estudios han mostrado que cuando no se recibe radiación, la probabilidad de que el cáncer regrese aumenta.

Terapia sistémica adyuvante:

La mayoría de los médicos discutirá las ventajas y las desventajas de la terapia hormonal adyuvante (tamoxifeno, un inhibidor de aromatasa o uno seguido del otro) con todas las mujeres que tienen cáncer de seno con receptor de hormona positivo (estrógeno o progesterona) independientemente de cuán pequeño sea el tumor. Resulta más probable que las mujeres con tumores que miden más de 0.5 cm de ancho (alrededor de ¼ de pulgada) se beneficien de esta terapia.

Si el tumor mide menos de 1 cm de ancho (alrededor de 1/2 pulgada), usualmente no se ofrece la quimioterapia adyuvante. Puede que algunos médicos sugieran la quimioterapia adyuvante cuando un cáncer menor de 1 cm tiene características desfavorables (tal como un cáncer que es de alto grado, negativo para receptores hormonales, HER2 positivo o que tiene un puntaje alto en uno de los paneles genéticos). Por lo general, la quimioterapia adyuvante se recomienda para los tumores más grandes.

Para los cánceres HER2 positivos, también se recomienda usualmente trastuzumab (Herceptin) adyuvante.

Lea la información más adelante para detalles sobre la terapia adyuvante.

Etapa II:

Estos cánceres son más grandes y/o se han propagado a pocos ganglios linfáticos adyacentes.

Terapia local:

Las opciones de cirugía y radioterapia para los tumores en etapas II son similares a las de los tumores en etapa I , excepto que, en la etapa II, se puede considerar la radiación a la pared torácica aun después de la mastectomía, si el tumor es grande (mayor de 5 cm de ancho) o si se descubren células cancerosas en varios ganglios linfáticos.

Terapia sistémica adyuvante:

La terapia sistémica adyuvante se recomienda en mujeres con cáncer de seno en etapa II. La terapia adyuvante puede incluir terapia hormonal, quimioterapia, trastuzumab, o ciertas combinaciones de éstos, dependiendo de la edad de la paciente, la condición del receptor de estrógeno y la condición de HER2/neu. Lea la sección siguiente para más detalles sobre la terapia adyuvante.

Terapia neoadyuvante:

Una opción para algunas mujeres que desean someterse a terapia de conservación del seno, pero cuyos cirujanos creen que el tumor es demasiado grande como para obtener un buen resultado, consiste en administrar quimioterapia neoadyuvante (antes de la cirugía), terapia hormonal y/o trastuzumab para reducir el tamaño del tumor.

Si la quimioterapia neoadyuvante reduce bastante el tamaño de los tumores de estas mujeres, entonces podrán someterse a una cirugía de conservación del seno (tal como una tumorectomía), seguida de radioterapia. Después de la cirugía, también se puede administrar más terapia adyuvante.

Si el tamaño del tumor no se reduce lo suficiente como para hacer una cirugía de conservación del seno, entonces se necesita practicar una mastectomía. La terapia adyuvante también se puede administrar después de la cirugía, aunque probablemente sea con medicamentos diferentes, ya que el tamaño del tumor no se redujo con el primer grupo de medicamentos. También se puede administrar radioterapia después de la cirugía.

La probabilidad de supervivencia de una mujer con cáncer de seno no parece afectarse por si ella recibe quimioterapia antes o después de la cirugía del seno.

Etapa III:

Para que un cáncer esté en etapa III, el tumor tiene que ser grande (mayor de 5cm o alrededor de 2 pulgadas de diámetro) o estar creciendo hacia los tejidos cercanos (la piel sobre el seno o el músculo que está debajo) o el cáncer se ha propagado a muchos ganglios linfáticos adyacentes. El tratamiento local para algunos cánceres de seno en etapa III es en gran parte el mismo que se usa para los que están en etapa II. Los tumores que son lo suficientemente pequeños (y que no han crecido hacia los tejidos adyacentes) pueden ser extirpados mediante cirugía de conservación del seno (como una tumorectomía), la cual es seguida de radioterapia. De no ser así, el seno se trata con mastectomía (con o sin reconstrucción del seno). La biopsia de ganglio centinela puede ser una opción para algunos pacientes, aunque la mayoría requiere de una disección de ganglios linfáticos axilares. Por lo general, después de la cirugía se administra tratamiento sistémico adyuvante de quimioterapia y/o de hormonas y/o trastuzumab. A menudo se recomienda la radiación después de la mastectomía.

A menudo, los cánceres en etapa III se tratan con quimio neoadyuvante (quimioterapia antes de la cirugía). Esto puede que reduzca el tamaño del tumor lo suficiente como para permitir una tumorectomía u otra cirugía de conservación del seno. De no ser así, se realiza una mastectomía. Por lo general, también se hace una disección de ganglios linfáticos axilares. La reconstrucción inmediata puede ser una opción para algunas mujeres, pero la reconstrucción a menudo se retrasa hasta después de la radioterapia, la cual a menudo se administra incluso si se hace una mastectomía. Puede que también se administre quimioterapia adyuvante, y se ofrecerá terapia hormonal adyuvante a todas las mujeres cuyos cánceres de seno sean positivos para receptores hormonales.

Algunos cánceres inflamatorios del seno son etapa III. El tratamiento consiste en quimioterapia neoadyuvante, algunas veces con radiación. A esto le sigue una mastectomía y una disección de ganglio linfático axilar. También se administra tratamiento adyuvante con quimioterapia (y trastuzumab si el cáncer es HER2+), radioterapia (si no se administró antes de la cirugía) y terapia hormonal (si el cáncer es receptor hormonal positivo).

Terapia adyuvante con medicamentos para el cáncer de seno en etapas I a III

Se puede recomendar la terapia adyuvante, dependiendo del tamaño del tumor, su propagación a los ganglios linfáticos y otros factores pronósticos. Usted puede recibir quimioterapia, trastuzumab (Herceptin), terapia hormonal, o cierta combinación de éstos.

Terapia hormonal:

No es probable que la terapia hormonal sea eficaz para las mujeres con tumores receptores de estrógeno negativos. La terapia hormonal se ofrece frecuentemente a todas las mujeres con cáncer de seno invasivo con receptor hormonal positivo independientemente del tamaño del tumor o del número de ganglios linfáticos afectados.

Las mujeres que siguen teniendo sus períodos menstruales y que presentan tumores positivos para receptores de estrógeno pueden ser tratadas con tamoxifeno, lo que bloquea los efectos del estrógeno producido por los ovarios. Algunos médicos también administran análogos de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH), lo que hace que los ovarios dejen de funcionar temporalmente. Otra alternativa (permanente) consiste en la extirpación quirúrgica de los ovarios (ooforectomía). Aun así, no está claro si remover los ovarios o hacer que dejen de funcionar ayuda al tamoxifeno a ser más eficaz. Si la mujer se vuelve posmenopáusica dentro de los 5 años de haber comenzado el tamoxifeno (ya sea naturalmente o por la extirpación de sus ovarios), se le puede administrar un inhibidor de aromatasa en lugar de tamoxifeno.

Algunas veces, una mujer dejará de tener periodos menstruales después de la quimioterapia o mientras recibe tamoxifeno. Sin embargo, esto no significa necesariamente que ella en realidad se volvió posmenopáusica. El médico de la mujer puede hacer pruebas sanguíneas para ciertas hormonas con el fin de determinar su condición menopáusica. Esto es importante ya que los inhibidores de la aromatasa sólo beneficiarán a las mujeres posmenopáusicas.

Las mujeres que ya no tienen sus periodos menstruales o las mujeres de cualquier edad que se sabe están menopáusicas y que presentan tumores positivos para receptores hormonales por lo general recibirán terapia hormonal adyuvante con un inhibidor de la aromatasa (normalmente por 5 años) o con tamoxifeno por 2 a 5 años seguido de un inhibidor de aromatasa por 3 a 5 años más. Para las mujeres que no pueden recibir los inhibidores de aromatasa, una alternativa es tamoxifeno por 5 años.

Como se indicó anteriormente, aún hay muchas preguntas sin contestar sobre la mejor manera de utilizar estos medicamentos. Por ejemplo, no está claro si el comienzo de la terapia adyuvante con uno de estos medicamentos es mejor que administrar tamoxifeno por cierto periodo de tiempo y luego cambiar a un inhibidor de la aromatasa. Tampoco se ha determinado la duración óptima del tratamiento con los inhibidores de la aromatasa. Los estudios que actualmente se realizan deben ayudar a contestar estas preguntas. Sería recomendable que usted hable con su médico sobre estos tratamientos más recientes.

Si también se va a administrar quimioterapia, por lo general no se comienza la terapia hormonal sino después de completar la quimioterapia.

Quimioterapia:

Usualmente se recomienda la quimioterapia para todas las mujeres con cáncer de seno invasivo cuyos tumores son receptores de hormona negativos, o para aquellas mujeres cuyos tumores son positivos para receptores de hormona, pero que según la etapa y las características de sus tumores, pueden beneficiarse de la quimioterapia además de la terapia hormonal.

La quimioterapia adyuvante puede reducir el riesgo de que el cáncer regrese, pero no elimina el riesgo por completo. Antes de decir si es apropiada para usted, resulta importante entender la probabilidad de que su cáncer regrese y cuánta terapia adyuvante reducirá ese riesgo.

Su médico debe informarle sobre los regímenes específicos de medicamentos que son mejores para usted según su cáncer, su etapa, otros asuntos de salud, y sus preferencias. Los regímenes normales de quimioterapia están incluidos en la sección sobre quimioterapia. La duración de estos regímenes varía usualmente de 4 a 6 meses. En algunos casos, se puede usar quimioterapia con dosis densa.

Trastuzumab (Herceptin):

Por lo general, las mujeres que tienen cánceres con HER2/positivo deben recibir trastuzumab junto con quimioterapia como parte del tratamiento.

Un régimen común de quimioterapia es la doxorrubicina (Adriamycin) y la ciclofosfamida juntos por alrededor de 3 meses, seguido de paclitaxel (Taxol) y trastuzumab. El paclitaxel es administrado por alrededor de 3 meses, mientras que el trastuzumab se administra por un total de alrededor de un año.

Sin embargo, a los médicos les preocupa que administrar el trastuzumab en un periodo tan corto después de la doxorrubicina pueda causar problemas cardíacos. Por lo tanto, se supervisa de cerca la función cardiaca durante el tratamiento con pruebas como ecocardiogramas o exploraciones MUGA.

Para tratar de aliviar los posibles efectos en el corazón, los médicos también están buscando combinaciones eficaces de quimioterapia que no contengan doxorrubicina. Uno de estos regímenes se llama TCH, el cual usa los medicamentos de quimioterapia docetaxel (Taxotere) y carboplatino administrado cada 3 semanas junto con trastuzumab (Herceptin) semanalmente por seis ciclos. Esto es seguido por trastuzumab cada 3 semanas por un año.

Pruebas de patrones genéticos:

Algunos médicos pueden usar pruebas de patrones genéticos para ayudar a decidir si deben administrar quimioterapia adyuvante a las mujeres con ciertos cánceres de seno en etapa I o II. Ejemplo de tales pruebas incluyen Oncotipo DX® y MammaPrint®, las cuales se describen con más detalles en la sección “¿Cómo se diagnostica el cáncer de seno?“. Estas pruebas se hacen en una muestra de tejido de su cáncer de seno para analizar la función de varios genes dentro del cáncer con el fin de predecir su riesgo de que regrese después del tratamiento. Estas pruebas aún no le indican a su médico cuál es la terapia hormonal o la quimioterapia más apropiada para usted. No obstante, pueden ayudar a su médico a decidir cuán útil puede ser el tratamiento adyuvante para usted. Actualmente se están realizando estudios clínicos abarcadores para saber cuán útiles pueden ser estas pruebas en los casos inciertos para los médicos, tales como aquellos en que las mujeres tienen tumores pequeños y sin ganglios linfáticos afectados por el cáncer.

Etapa IV:

Los cánceres en etapa IV se han propagado más allá del seno y los ganglios linfáticos hasta alcanzar otras partes del cuerpo. El cáncer de seno se propaga con más frecuencia a los huesos, el hígado y los pulmones. Conforme progresa el cáncer, se puede propagar al cerebro, aunque puede afectar cualquier órgano, hasta un ojo.

Aunque la cirugía y/o la radiación pueden ser útiles en algunas situaciones (vea información más adelante), la terapia sistémica es el tratamiento principal. Dependiendo de muchos factores, este tratamiento puede consistir en terapia hormonal, quimio, terapias dirigidas, tal como trastuzumab, pertuzumab (Perjeta) y lapatinib (Tykerb), o cierta combinación de estos tratamientos. El tratamiento puede ayudar a reducir el tamaño de los tumores, aliviar los síntomas, y ayudar a los pacientes a vivir por más tiempo, pero no puede curar estos cánceres (hacer que el cáncer desaparezca y no regrese).

El trastuzumab puede ayudar a las mujeres con cánceres HER2 positivos a vivir más tiempo si se administra con la quimio inicial para la enfermedad en etapa IV. Suministrar pertuzumab con quimio y trastuzumab puede ayudar aún más. El trastuzumab también puede ayudar cuando se administra con el medicamento de terapia hormonal letrozol. No está claro por cuánto tiempo se debe continuar el tratamiento con trastuzumab o pertuzumab.

Todas las terapias sistémicas administradas para el cáncer de seno (terapia hormonal, quimioterapia y las terapias dirigidas) tienen efectos secundarios potenciales, los cuales se describieron en las secciones previas. Su médico le explicará los beneficios y los riesgos de estos tratamientos antes de recetarlos.

La radioterapia o la cirugía también se pueden usar en ciertas situaciones, tales como:

  • Cuando el tumor del seno está causando una herida abierta en el seno (o el pecho).
  • Para tratar un pequeño número de metástasis en un área en particular.
  • Para prevenir fracturas de los huesos.
  • Cuando un área de la propagación del cáncer está presionando la médula espinal.
  • Para tratar un bloqueo en el hígado.
  • Para proveer alivio al dolor o a otros síntomas.
  • Cuando el cáncer se propagó al cerebro.

Si su médico recomienda tales tratamientos locales, es importante que usted entienda cuál es el objetivo; ya sea tratar de curar el cáncer, o prevenir o tratar los síntomas.

En algunos casos, la quimioterapia regional (donde los medicamentos se administran directamente en una determinada área, tal como el líquido alrededor del cerebro o en el hígado) también puede ser útil.

El tratamiento para aliviar los síntomas depende del sitio donde se haya propagado el cáncer. Por ejemplo, el dolor debido a la metástasis en los huesos se puede tratar con radioterapia externa y/o bifosfonatos tales como pamidronato (Aredia) y ácido zoledrónico (Zometa). La mayoría de los médicos recomienda bifosfonatos o denosumab (Xgeva), junto con calcio y vitamina D, para todas las pacientes con cáncer de seno que se ha propagado a sus huesos. Para más información sobre el tratamiento de las metástasis a los huesos, consulte el documento Metástasis en los huesos.

Cáncer avanzado que progresa durante el tratamiento:

El tratamiento para el cáncer avanzado de seno puede a menudo reducir el tamaño o desacelerar el crecimiento del cáncer (a menudo por muchos años), pero se espera que deje de funcionar después de un tiempo. El tratamiento adicional en este punto depende de varios factores, incluyendo tratamientos previos, dónde está localizado el cáncer, y la edad de una mujer, su estado de salud general, y el deseo de continuar con el tratamiento.

Para los cánceres con receptor hormonal positivo que fueron tratados con terapia hormonal, algunas veces resulta útil cambiar a otro tipo de terapia hormonal. De no ser así, usualmente el próximo paso es administrar quimioterapia.

Para los cánceres que ya no responden a un régimen de quimioterapia, puede que sea útil tratar otro régimen. Existen muchos medicamentos y combinaciones diferentes que se pueden usar para tratar el cáncer de seno. Sin embargo, cada vez que un cáncer progresa durante el tratamiento, resulta menos probable que más tratamiento tenga algún efecto.

Los cánceres HER-2 positivos que ya no responden al trastuzumab puede que respondan al lapatinib, el cual también ataca la proteína HER2. A menudo, este medicamento se administra con el medicamento de quimioterapia capecitabina (Xeloda), aunque se puede usar con otros medicamentos de quimioterapia, con trastuzumab o incluso solo (sin quimio).

Debido a que es poco probable que los tratamientos actuales curen el cáncer de seno avanzado, a los pacientes que están en buen estado de salud se les recomienda considerar la participación en estudios clínicos de otros tratamientos promisorios.

Cáncer recurrente del seno:

Al cáncer se le llama recurrente cuando reaparece después del tratamiento. La recurrencia puede ser local (en el mismo seno o en la cicatriz de la mastectomía) o en un área distante. En pocas ocasiones, el cáncer de seno regresa en los ganglios linfáticos adyacentes. A esto se le llama recurrencia regional. El cáncer que se encuentra en el seno opuesto no es una recurrencia (es un nuevo cáncer que requiere de su propio tratamiento).

Recurrencia local:

El tratamiento de las mujeres con recurrencia local del cáncer de seno depende de su tratamiento inicial. Si la mujer se sometió a una terapia de conservación del seno, usualmente la recurrencia local se trata con una mastectomía. Si el tratamiento inicial fue una mastectomía, la recurrencia cerca del sitio de la mastectomía se trata mediante la extirpación del tumor, siempre que sea posible. A esto usualmente le sigue radioterapia, pero sólo si no se administró después de la cirugía original (la radiación no puede ser administrada dos veces en la misma región). En cualquier caso, se puede usar terapia hormonal, trastuzumab, quimioterapia o cierta combinación de éstos después de la cirugía y/o de la radiación.

Recurrencia regional:

Cuando el cáncer de seno regresa como propagación a los ganglios linfáticos adyacentes (como los que se encuentran debajo del brazo o alrededor de la clavícula), se trata mediante la extirpación de esos ganglios linfáticos. A esto le pueden seguir tratamientos de radiación dirigidos al área. También se puede considerar el tratamiento sistémico (como quimio o terapia hormonal) después del tratamiento local.

Recurrencia a distancia:

En general, las mujeres con recurrencia que afecta a órganos tales como los huesos, pulmones, cerebro, etc., se tratan de la misma manera que aquellas que tienen un cáncer de seno en etapa IV que afecta estos órganos en el momento del diagnóstico inicial (vea información sobre el tratamiento en etapa IV). La única diferencia es que el tratamiento puede ser afectado por los tratamientos previos que haya tenido la mujer.