Cáncer de mama en México “Mitos y Realidades”

cancer de mama

El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en el mundo. Figura 1. Para el año 2006 la Organización Mundial de la Salud calculó se diagnosticarían mas de 1,200,000 nuevos casos de cáncer de mama (19% del total de cánceres en la mujer).1 Su frecuencia varía ampliamente y así los países norteamericanos y europeos son los que tienen la frecuencia más elevada, mientras que, los países de Asia y África tienen la más baja.2 Los países latinoamericanos, en general, también tienen una baja frecuencia, excepción hecha de Argentina y Uruguay que tienen tasas semejantes a la de los países  europeos.2 Figuras 2-3. Este hecho es quizá explicable por la conformación mayoritariamente europea del origen de su población, a diferencia del resto de los países latinoamericanos donde el mestizaje entre indígenas, europeos y negros es la característica predominante.

En los años recientes se ha informado un incremento paulatino del cáncer de mama en muchos países asiáticos, en particular en Japón y Singapur, donde se ha producido un cambio del estilo de vida  (“occidentalización”).3 Este fenómeno también esta siendo observado en nuestro país donde tenemos diferencias regionales importantes, con mayor frecuencia de cáncer de mama en los estados del norte y centro del país, donde las mujeres gozan de un estado socioeconómico y cultural más elevado, mientras qué, en los estados donde predomina la población indígena y de menor nivel socioeconómico (vgr: Chiapas, Oaxaca) la frecuencia es mucho más baja.4-5 Figura 4. Estas observaciones sugieren que los factores ambientales y de estilo de vida, particularmente la dieta, juegan un papel muy importante en el desarrollo del cáncer de mama, ya que los estudios de las poblaciones emigrantes de Asia en los Estados Unidos de Norteamérica han demostrado que en la siguiente generación, ya nacida en los Estados Unidos, se incrementa el riesgo de desarrollar cáncer de mama, 60% mayor que el de sus poblaciones de origen, sobretodo si en su país de origen eran habitantes rurales.6 En México hay incluso estados donde el cáncer de mama ha rebasado ya al carcinoma cervicouterino como primera causa de mortalidad en mujeres, como es evidente en el estado de Jalisco donde desde 1997 el cáncer de mama ocupa el primer lugar, con una tasa de mortalidad de 15.82% por 100,000 mujeres y la frecuencia de cáncer de mama es ya casi similar (17.9% vs. 18.8%) a la del cáncer cervicouterino.

Es evidente que en todo el mundo hay un incremento en la frecuencia del cáncer de mama y que este incremento es mayor en los países desarrollados, por ejemplo, en los Estados Unidos de Norteamérica el número de casos aumentó  progresivamente de 1970 a 1997 en 161% (de 69,000 a 180,200) y el número de muertes por esa enfermedad en cerca de 50% (de 30,000 a 49,000).8-9 Este cambio fue en gran parte debido al aumento del número de mujeres en riesgo, particularmente mujeres viejas,10 pero independientemente, cuando se analiza la tasa de incidencia ajustada a la edad, ésta muestra un incremento anual de 1% de 1940 a 1980 y a partir de ese año el incremento se aceleró a 4% anual, estabilizándose en 111.3 por 100,000 a partir de 1995.11 El crecimiento acelerado a partir de 1980 es debido, en parte, a que desde entonces se ha ido generalizando el uso de la mastografía de pesquisa.12-13 Así, la proporción de mujeres blancas de 50 a 59 años de edad, de los Estados Unidos de Norteamérica, que han tenido mastografía fue de 46% en 1987, 68% en 1990 y 76% en 1992.

Otras causas que explicarían el aumento en la frecuencia a partir de 1980 serían los cambios en la maternidad, con tendencia a retardar el primer nacimiento y disminuir la paridad, uso generalizado de anticonceptivos orales y terapia estrogénica de reemplazo, aún cuando el papel exacto de estos factores en el desarrollo del cáncer de mama no está bien definido, recientemente se ha documentado una disminución importante de los cánceres de mama hormonodependientes en los Estados Unidos, adjudicada a la supresión masiva del uso de terapia hormonal de reemplazo en ese país a raíz de los estudios que mostraron incremento del riesgo por su uso prolongado.

Si bien, en los países del norte de Europa, Canadá y los Estados Unidos de Norteamérica se ha observado una disminución evidente de la mortalidad por cáncer de mama, gracias al uso generalizado de la mastografía de pesquisa y a la disponibilidad de mejores terapéuticas, esta disminución no ha alcanzado a los países mediterráneos o exsocialistas europeos (España, Portugal, Grecia, Italia, Hungría y Polonia).15

En los Estados Unidos de Norteamérica el cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente, estimando 214,600 nuevos casos para 2006, que representan 32% del total de cánceres en la mujer, de las cuales se estiman que morirán 41,340 (19%) Figura 5.16 En el hombre, el cáncer de mama es un padecimiento raro, estimando, en el mismo año, 1300 nuevos casos, de los cuales 400 fallecerán por esa enfermedad. Globalmente, se considera que 1 de cada 8 mujeres en ese país desarrollará cáncer de mama y que 1 en 28 tienen riesgo de morir por esa enfermedad.

En México, el cáncer afecta más frecuentemente a las mujeres (62.5% vs. 37.5%). En el 2003 se informaron 102,657 casos de cáncer en el Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas, SSA,4 de los cuales el cáncer de mama representó 11,242 casos, ocupando el segundo lugar de los cánceres en la mujer, con 16.1% del total. La tasa de mortalidad por cáncer de mama se ha elevado en México de 13.6 x 100,000 mujeres mayores de 25 años en 1990 a 14.58 x 100,000 en 2001.4 Figura 6. En México, 47% de las muertes por cáncer de mama ocurren en mujeres entre los 45 y 64 años y la Secretaría de Salud calcula un promedio de 21 años de Vida Productiva Perdidos por cada mujer con un impacto económico de 3,107,505,000.00 pesos en el 2001. Figura 7

En México, se presentan casos de cáncer de mama desde la segunda década de la vida y se incrementa su frecuencia rápidamente hasta alcanzar la máxima entre los 40 y 54 años y luego mostrar un descenso paulatino después de la quinta década. 4 Figura N° 8

De particular interés ha sido el percatarse que en México la mujer desarrolla el cáncer de mama en promedio, una década antes que las europeas o norteamericanas (51 vs. 63 años), hecho en parte explicable por la conformación de la pirámide poblacional mexicana, donde predominan las mujeres jóvenes.17 Este hecho también se presenta en muchas de las poblaciones latinoamericanas y en las de Japón y China,17 sugiriendo la existencia de factores genéticos y/o estilos de vida comunes. Esto representa a su vez un problema en el diagnóstico, ya que el estándar de oro del diagnóstico oportuno, la mastografía, es menos eficaz en las mamas densas de las mujeres jóvenes y explica en parte, porqué, en ese grupo de mujeres (menores de 45 años) el diagnóstico es más frecuentemente tardío, como se demostró en un estudio del Hospital de Oncología del IMSS, donde la media de edad de las mujeres con etapas III fue de 48 años y 68% eran premenopáusicas.18 En los países desarrollados el riesgo es mayor en las mujeres postmenopáusicas y se incrementa hasta los 70 años.

Esta enfermedad es predominantemente una patología del género femenino, debido al desarrollo y función de éste órgano en la mujer, sin embargo se observan casos en los hombres en alrededor de 1%.

En México representa solo 0.1% del total y todos fueron reportados en hombres ancianos.

Antecedentes personales o familiares de cáncer. Es evidente que existe un aumento considerable de riesgo cuando hay antecedente de cáncer de mama, especialmente si la neoplasia se presentó en edad premenopáusica o en forma bilateral, en familiares de primer grado de consanguinidad, con un incremento de riesgo de 1.5 a 3 veces mayor del esperado en la población general, y si son varios los familiares consanguíneos afectados, el riesgo puede elevarse hasta 5 a 9 veces más.

En la serie de 96 mil mujeres estudiadas en FUCAM en el Distrito Federal 7% reportaron antecedente de cáncer mamario en familiar de primer grado. Distribución geográfica y factores ambientales.

Está bien demostrada la diferencia de riesgo de cáncer de mama entre las poblaciones rurales (menor) y las urbanas (mayor), así como entre poblaciones que habitan zonas altamente industrializadas. Los factores ambientales que han sido invocados abarcan desde la actividad física, el uso de tintes para el cabello, la ingesta de café y alcohol, el uso de tabaco, el estrés, la depresión, el uso de medicamentos como reserpina o diazepam, espironolactona, las radiaciones electromagnéticas o ionizantes o contaminantes ambientales como pesticidas organoclorados que tienen capacidad de interactuar con los fitoestrogenos y otros xenoestrogenos. Los hábitos de las mujeres habitantes de grandes urbes incrementan la obesidad postmenopáusica y el índice de masa corporal que se asocian a niveles más altos de estrógenos y sulfato de estrona. Todos estos factores, junto con la baja paridad, paridad tardía, no lactancias, uso de terapia hormonal de reemplazo por períodos prolongados, y la mayor ingesta de grasas, explican la mayor frecuencia de cáncer de mama en los países desarrollados.19

Factores hormonales y reproductivos:

La edad temprana de la menarquia (antes de los 12 años) ha sido invocado como uno de los factores que incrementan el riesgo de 1 a 1.8 veces en las mujeres blancas de los Estados Unidos de Norteamérica. En nuestro país hemos observado que la edad de la menarquia es con mucha frecuencia menor a los 12 años, sobre todo en las mujeres indígenas o habitantes de “tierra caliente” donde se reportan embarazos desde los 9 años de edad. Solo existe un estudio relativo a la menarquia en México, que data de 1970, donde se demuestra que la media de edad de la menarquia es de 12 años.20

Dado que nuestro país tiene una baja frecuencia de cáncer de mama no podríamos pensar que ese fuera un factor que incremente el riesgo en nuestras mujeres.

La aparición tardía de la menopausia (55 años o más) incrementa 2.5 el riesgo, mientras que la menopausia artificial por castración quirúrgica, antes de los 40 años, ha mostrado disminuir significativamente el riesgo. La lactancia y la multiparidad han sido demostradas como factores que disminuyen el riesgo de cáncer de mama, mientras que cuando tienen el primer embarazo a término por arriba de los 30 años o son nulíparas, el riesgo de cáncer de mama se eleva. La hipótesis del por qué este efecto protector se apoya en que durante la primera mitad del embarazo se produce la proliferación de las células mamarias y luego ésta disminuye durante la segunda mitad, cuando se lleva a cabo la diferenciación celular. Esto explicaría porqué el riesgo de cáncer de mama no se reduce en los embarazos que no llegan a término. El efecto protector de la lactancia difiere en forma importante en las diferentes poblaciones analizadas. Así en las poblaciones asiáticas y en México, entre las poblaciones indígenas y de menores niveles socioeconómicos, donde la duración de la lactancia es substancialmente mayor, es donde se ha demostrado un mayor efecto protector.

La utilización de anticonceptivos orales no ha mostrado, en la mayoría de las investigaciones publicadas, un aumento o disminución del riesgo de cáncer de mama, pero el uso de estrógenos exógenos conjugados en la terapia hormonal de reemplazo, administrada por períodos prolongados (mayor a 5 años) incrementa, en estudios de meta-análisis, 2% anual el riesgo de las mujeres postmenopáusicas.

Este riesgo permanece durante los cinco años posteriores a la suspensión de la terapia hormonal y solo después de ese tiempo se iguala el riesgo con las mujeres que nunca usaron terapia hormonal de reemplazo. Recientemente se publicó que el uso de combinación de estrógenos y progestágenos, continuos o secuenciales, incrementa aún más el riesgo de cáncer de mama, (51% mayor cuando los utilizan más de 5 años) lo que ha llevado a suspender el reclutamiento de pacientes en varios estudios prospectivos que se desarrollan en Europa y Estados Unidos de Norteamérica.21-22

Factores dietéticos:

Desde hace muchos años se ha sugerido una asociación entre dieta y cáncer mamario. La mayor frecuencia de ésta enfermedad en Estados Unidos de Norteamérica y Europa y la baja incidencia en Asia y América Latina han sido correlacionadas con el mayor consumo de grasas animales y azucares refinados en la dieta occidental. Los estados del norte y centro de la República Mexicana tienen mayor incidencia de cáncer de mama y en ellos el consumo de grasas animales es mucho mayor que entre la población del sureste mexicano, mas pobre.

Estructura corporal Se ha sugerido que la altura, volumen mamario, estructura corporal y la obesidad son factores de riesgo. Mujeres cuya tallas es mayor a 1.67 m. tienen un mayor riesgo que las que miden menos de 1.59 m. Mujeres altas y delgadas con mamas grandes tienen mayor riesgo, sobre todo antes de los 45 años1 Otros estudios han mostrado que la distribución de la grasa, especialmente la cantidad de grasa abdominal es un factor de riesgo, específicamente en las mujeres premenopáusicas en que se produce aumento de estradiol, hecho aparentemente relacionado con hiperinsulinemia, que a su vez aumenta el factor de crecimiento de insulina I, que interactúa con los estrógenos para estimular el desarrollo de las células de cáncer mamario. Las mujeres que aumentan de peso mas de 27 Kg. de su juventud a la edad madura, doblan su riesgo de cáncer de mama. En las mujeres mexicanas la obesidad es un grave problema ya que solo una cuarta parte de las mujeres mayores de 40 años tienen el peso ideal, 50% tienen sobrepeso y otro 25% tienen obesidad morbida. Es uno de los factores posibles a investigar como causal de cáncer de mama en mujeres mexicanas, en quienes se desarrolla a edades mas tempranas.

Tendencias en frecuencia y mortalidad (b):

Hay actualmente suficiente evidencia de que la tasa de mortalidad está declinando en los Estados Unidos de Norteamérica, así como en Canadá, Inglaterra y Gales en proporción de 6 a 10%2,23-25 y que hay una tendencia a disminuir en Austria, Alemania, Suecia, Dinamarca y Francia, sin embargo, estas tendencias favorables no se ven en países como España, Portugal, Grecia, Hungría, Polonia, Italia, Japón y México donde se ha reportado incremento en la tasa de mortalidad por cáncer de mama.15.

En México, debido a la estructura de la pirámide poblacional, esperamos un incremento substancial de cánceres de mama, ya que están arribando a la edad de riesgo un gran número de mujeres cada año, incrementando de 17,049,036 mujeres mayores de 35 años en el 2003 a 29,702,037 en el año 2020, por lo que es imprescindible establecer el uso de la mastografía de pesquisa en todas las mujeres en riesgo. Figura N° 9

El cáncer de mama continúa como la primera neoplasia maligna de las mujeres en el mundo y es un problema de salud pública tanto en los países desarrollados como en los emergentes, donde se ha evidenciado un incremento en su frecuencia y mortalidad.

Las tasas de mortalidad por cáncer de mama revelan interesantes factores y tendencias que no pueden ser explicadas por las características regionales o nacionales. Las diferencias en riesgo (5-6 veces más) entre los países de Norteamérica y Europa del norte comparadas a las de los países de Asia y América Latina sugieren que hay factores ambientales profundamente involucrados en la etiología de la enfermedad. Cuadro nº 1

Las tasas de mortalidad que durante largo tiempo permanecieron en incremento han logrado revertirse en los países donde se utiliza ampliamente a la mastografía de pesquisa, mostrando su impacto en el diagnóstico oportuno y en la utilización de modernas estrategias terapéuticas. Más de la mitad (56.2%) de todos los cánceres de mama reportados en 1995 en los Estados Unidos de Norteamérica fueron diagnosticados en etapas 0 y I, comparado con 42.5% en 1985 25, lo que ha permitido incrementar a 58% el tratamiento conservador de la mama es esas pacientes, con tasas de supervivencia a 10 años de 95% en etapa 0 y de 88% en etapa I. En el Instituto de Enfermedades de la Mama de FUCAM, en el primer año de funcionamiento de la campaña de Mastografía de pesquisa gratuita logramos diagnosticar 10.3% de los cánceres In Situ y 61.3% en etapas I y II, cambiando totalmente el panorama observado en las instituciones de salud o de seguridad social donde 50% se diagnostican en etapas locoregionalmente avanzadas (III). Figura 10

La expansión de la utilización de los registros de cáncer y sistemas de reporte e información harán posible la comparación de estas observaciones y permitirán el monitoreo del progreso de la lucha contra esta enfermedad. En las sociedades o en los países donde hay alta frecuencia de cáncer de mama, o en los que la mortalidad por esta enfermedad constituya una de las principales causas de muerte entre las mujeres, como lo es en México y se tenga los recursos para hacerlo, el escrutinio con mastografía a la población en riesgo debe ser el primer método de control de cáncer de mama.

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Figura 1.-Incidencia y Mortalidad mundial por cáncer en Mujeres. Organización Mundial de La Salud.

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Figura 2.-Distribución de la Incidencia de Cáncer de mama en el mundo. IARC Globocan 2002

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Figura 3.-Distribución de la Mortalidad de Cáncer de mama en el mundo. IARC Globocan 2002

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Figura 4.- Distribución de la mortalidad por cáncer de mama en México. Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas, Secretaria de Salud.

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Figura 5.- Datos de frecuencia de cáncer de mama en el mundo y en USA.

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Figura 6.- Tasa de mortalidad por cáncer de mama en mujeres Mexicanas mayores de 25 años (x 100,000).

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Figura 7.- Mortalidad en México e impacto económico.

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FIGURA Nº8. Distribución del cáncer de mama por Edad e Institución en México.

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FIGURA 9- ESTIMACION DEL INCREMENTO DE LA POBLACION MEXICANA MAYOR DE 35 AÑOS,

ACORDE A LA CONFORMACION DE LA PIRAMIDE POBLACIONAL FEMENINA. INEGI 2000

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Cuadro N°| 1 .- Lugar de frecuencia del cáncer de mama en Latinoamérica.

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